發布時間：2018-02-08
轉自(zi)：醫學界(jie)急診與重癥頻(pin)道
“神經細胞在血流完全中斷缺氧情況下只能存活4~6分鐘“，面對急重癥腦卒中，如何嚴格有效監護呢？
腦(nao)(nao)卒(zu)(zu)中(zhong)(zhong)(zhong)是(shi)常見病(bing)，是(shi)危(wei)及(ji)人類生命的主要疾(ji)病(bing)之一，急性期病(bing)情易(yi)惡化，而重(zhong)癥(zheng)(zheng)腦(nao)(nao)卒(zu)(zu)中(zhong)(zhong)(zhong)則死(si)亡(wang)率更高，所以對腦(nao)(nao)卒(zu)(zu)中(zhong)(zhong)(zhong)患(huan)者，尤其急性腦(nao)(nao)卒(zu)(zu)中(zhong)(zhong)(zhong)，加(jia)強(qiang)監護就顯得尤為重(zhong)要。嚴(yan)格的監護能有效改善重(zhong)癥(zheng)(zheng)腦(nao)(nao)卒(zu)(zu)中(zhong)(zhong)(zhong)的預后、減(jian)少(shao)并發癥(zheng)(zheng)，縮短(duan)住院(yuan)時間。
一
什么是重癥腦卒中？
目前尚缺乏對重癥腦(nao)卒中較(jiao)為統(tong)一(yi)的定(ding)義(yi)。依據《中國重癥腦(nao)血(xue)(xue)(xue)管病管理共識(shi) 2015》定(ding)義(yi)：導(dao)致(zhi)患者神經功能中毒損害，可出現(xian)呼吸(xi)、循(xun)環(huan)多系統(tong)功能嚴重障礙的腦(nao)血(xue)(xue)(xue)管病。如大面(mian)積半球(qiu)腦(nao)梗死、重癥腦(nao)出血(xue)(xue)(xue)、蛛網膜下腔出血(xue)(xue)(xue)、顱內壓明顯升高的腦(nao)靜脈血(xue)(xue)(xue)栓形(xing)成等。
1. 腦出(chu)血(xue)病理改變
腦出(chu)血(xue)持續時(shi)間：至少38%患(huan)者血(xue)腫在24小時(shi)內擴大，多數在3~4小時(shi)，少數在發(fa)病后(hou)2~14天內也可出(chu)現(xian)血(xue)腫擴大。出(chu)血(xue)量大可引起腦疝等改變。
局部血流減少，減少程(cheng)度與血腫(zhong)大小正相(xiang)關，腦出(chu)血后(hou)周圍組(zu)織(zhi)梗死的(de)出(chu)現則(ze)取決于出(chu)現壓迫程(cheng)度和持續時間。
腦(nao)水(shui)腫：病灶及周(zhou)圍均可(ke)出現水(shui)腫，其(qi)機制與(yu)血供和能量代(dai)謝異常，以及凝(ning)血酶和細胞代(dai)謝產物毒性作用有關(guan)。水(shui)腫明顯也可(ke)發生腦(nao)疝。
特別(bie)要注意丘腦(nao)出(chu)(chu)血，其發生發展快(kuai)，臨床(chuang)表現嚴(yan)重，出(chu)(chu)血多破入腦(nao)室，多有(you)不同程度意識障(zhang)礙，甚至昏迷。可(ke)(ke)有(you)眼球運動障(zhang)礙，凝視麻(ma)痹，常有(you)同側Horner征。血腫(zhong)多有(you)繼續擴大(da)，易向內發展繼發天幕疝(shan)，也可(ke)(ke)向下(xia)擠壓腦(nao)干(gan)，致腦(nao)干(gan)功(gong)能衰竭。病(bing)情進(jin)非常快(kuai)！
二
腦卒中重癥監護具體該怎么做？
腦卒中重(zhong)癥(zheng)監(jian)(jian)護(hu)可采用急診監(jian)(jian)護(hu)、普通重(zhong)癥(zheng)監(jian)(jian)護(hu)和神經重(zhong)癥(zheng)監(jian)(jian)護(hu)三(san)種形式(shi)。無論哪(na)種，工作人員(yuan)的職責(ze)和分工必須明(ming)確，患者選擇必須標準化。
1. 所(suo)有患者進(jin)行評分(fen)神經功能缺損評分(fen)（NIHSS≥17分(fen)）和格拉斯哥昏(hun)迷評分(fen)(GCS≤8分(fen))。（注：NIHSS與GCS具體內(nei)容詳見文(wen)末附注）
2. 一般狀況和(he)腦的監護：持續監測(ce)(ce)內容(rong)：ECG、血氧飽和(he)度、血壓(ya)、體溫(wen)，少數(shu)需要(yao)顱內壓(ya)監測(ce)(ce)。間斷監測(ce)(ce)內容(rong)：意識水平、神志(zhi)、瞳孔、神經功能指標、血糖、電解質、紅細胞壓(ya)積、CT，大小便、胃(wei)內容(rong)物或嘔吐(tu)物。
3. 心肺功(gong)能及肝腎功(gong)能和凝血功(gong)能等(deng)的指(zhi)標。
三
神經影像及電生理監測
頭顱(lu)CT/MRI在預(yu)測(ce)和(he)(he)評估(gu)LHI的預(yu)后(hou)中有重(zhong)要價值(zhi)，CT上MCA區(qu)域低密度(du)區(qu)＞50%提(ti)(ti)示預(yu)后(hou)不(bu)良，發病6h內MRI的DWI測(ce)量梗死病灶容積≥80%提(ti)(ti)示病程快速進(jin)展，梗死體積、中線移位等(deng)也是腦(nao)水腫和(he)(he)腦(nao)疝的有效預(yu)測(ce)指標。中線移位超過3.9 mm則提(ti)(ti)示惡性梗死。
神經電生(sheng)理監測包括腦電圖(tu)和(he)誘發(fa)電位監測等，可(ke)以檢查和(he)監測癲(dian)癇(xian)、評(ping)估重癥患者腦功能。
四
體溫監測
40%~60%的腦血管病(bing)患者(zhe)發(fa)熱，發(fa)熱與神經功能(neng)預后不良有關(guan)，可誘(you)導繼發(fa)腦損傷，增加病(bing)史率和(he)致殘率。臨床上關(guan)于(yu)體(ti)(ti)溫管理尚無統一(yi)意(yi)見，我國腦卒(zu)中(zhong)指南推薦對(dui)體(ti)(ti)溫升(sheng)高的患者(zhe)應尋找病(bing)因，治(zhi)療(liao)病(bing)因，體(ti)(ti)溫＞38℃時應給予退(tui)熱措施。
低(di)體(ti)溫(wen)具有降低(di)顱內壓和(he)神經(jing)保護作用，但低(di)體(ti)溫(wen)治療的確切(qie)療效還需(xu)進(jin)一步臨床研究證實。
五
血壓監測
77%的腦血管病(bing)患者急診室(shi)SBP＞139 mmHg，15% SBP＞184 mmHg，我國指南建議急性缺血性中風SBP＞200 mmHg或DBP＞110 mmHg，或伴有動脈夾層(ceng)、心(xin)衰或心(xin)梗等(deng)時可(ke)降壓；對準(zhun)備溶(rong)栓(shuan)者，宜控制SBP＜180 mmHg、DBP＜100 mmHg，但溶(rong)栓(shuan)應(ying)謹(jin)慎用(yong)于(yu)重癥卒中。
腦出血(xue)急性期強化降壓日益被接受。降壓可(ke)以(yi)降低再(zai)出血(xue)的風險，我國指南推薦將160/90 mmHg作(zuo)為(wei)急性腦出血(xue)患者血(xue)壓控制的參考目標(biao)。
六
呼吸
特別是(shi)意(yi)識(shi)障礙患者(zhe)，要密切觀察呼吸(xi)，加(jia)強呼吸(xi)道管(guan)(guan)(guan)理(li)，及時(shi)清除呼吸(xi)道分泌物(wu)。監(jian)測血(xue)氧飽和度，并維持SaPO2 ＞94 % 。在多(duo)種病因導致患者(zhe)出(chu)現呼吸(xi)功能衰竭(jie)及急性(xing)意(yi)識(shi)障礙時(shi)，應(ying)(ying)行氣管(guan)(guan)(guan)插管(guan)(guan)(guan)，必要時(shi)輔助機(ji)械(xie)通(tong)氣。如行機(ji)械(xie)通(tong)氣，每天至少查1次動脈血(xue)氣。當(dang)患者(zhe)病情穩定后應(ying)(ying)進行評估，及時(shi)拔出(chu)氣管(guan)(guan)(guan)插管(guan)(guan)(guan)。當(dang)患者(zhe)拔管(guan)(guan)(guan)失(shi)敗(bai)或插管(guan)(guan)(guan)超過14 d，應(ying)(ying)選(xuan)擇時(shi)機(ji)進行氣管(guan)(guan)(guan)切開。
注意觀察呼吸(xi)頻率及節律的改變
1. 呼吸(xi)增快：＞24次(ci)/分(fen)，見于(yu)高熱(re)，中腦病變，肺部感(gan)染，低(di)氧血癥，顱內高壓（后期）或腦疝。
2.呼吸(xi)減慢：＜10次/分，見(jian)于腦干病(bing)變，顱內高壓（早(zao)期），鎮靜(jing)劑(ji)使用(yong)過(guo)量(liang)。
3. 不同病變(bian)部(bu)(bu)位呼吸(xi)(xi)節律的改變(bian)：大(da)腦半球深部(bu)(bu)或間腦-潮式(shi)呼吸(xi)(xi)，中(zhong)腦被(bei)(bei)蓋-中(zhong)樞(shu)性過度換氣，橋腦頭端(duan)被(bei)(bei)蓋--長吸(xi)(xi)氣，橋腦尾端(duan)被(bei)(bei)蓋--叢集式(shi)呼吸(xi)(xi)，延髓--不規則呼吸(xi)(xi)。
七
心率監測
1. 心(xin)率過快：＞100次/分，見于高(gao)熱，休克(ke)（早期）血(xue)容量不足，顱內高(gao)壓（早期），呼(hu)吸困難(nan)，心(xin)衰、心(xin)梗等心(xin)臟疾(ji)患(huan)，茶堿等藥(yao)物，電解質紊亂。
2. 心(xin)率慢(man)：＜60次/分，見于(yu)心(xin)臟(zang)疾患，β受體(ti)阻斷劑等藥(yao)物，顱(lu)內高壓(ya)（后期(qi)期(qi)），體(ti)溫(wen)過低等。
3. 心律不齊：立(li)即床邊EKG，常見于房顫，早搏，室上(shang)速等，如室顫則立(li)即電除顫。
4. 如心率過慢或心律不齊影響血壓，建議安裝臨時心臟起搏器(qi)。
八
血糖監測
1.密切(qie)監測血(xue)糖，避免血(xue)糖過高或過低(di)。建議將血(xue)糖水平控制在7.7~10.0 mmol/L。對于腦卒中(zhong)患者，低(di)血(xue)糖危(wei)害(hai)比高血(xue)糖還要(yao)大(da)。
2. 定時監測血(xue)(xue)糖(tang)，新入院要急查(cha)，每日多次監測微量血(xue)(xue)糖(tang)。對于血(xue)(xue)糖(tang)＜3.3 mmol/L應盡快給予補糖(tang)治療，目標為正常血(xue)(xue)糖(tang)即可(ke)，血(xue)(xue)糖(tang)＞10 mmol/L應加以干預。
3. 如果血糖過高，急(ji)性期首選胰島素，建(jian)議持續泵入。
九
水、電解質、酸堿平衡等監測
1.主要監測：K+Na+Cl-Ca2+等電解質(zhi)、心功能(neng)及(ji)肝腎功能(neng)、血(xue)滲透壓（280~320 mOsm/L）、血(xue)氣分析、血(xue)脂、大小便、感染(ran)指標(biao)等。
2.低鈉(na)血癥可加重重癥腦血管病(bing)的病(bing)情，應積極糾正，使血鈉(na)濃度達130 mmol/L 。
3. 血液監測(ce)的頻度(du)：病情穩定可1周1次(ci)，如(ru)水電(dian)解質異常時(shi)(shi)2~3天一(yi)次(ci)生化、肝腎功能，尿(niao)常規等。感染(ran)嚴重(zhong)時(shi)(shi)2~3天查(cha)一(yi)次(ci)血常規及其他(ta)感染(ran)指(zhi)標。
十
顱內壓監測
1. 顱內壓正常為10~15 mmHg，超過30 mmHg預后差。不過，與顱內壓升高相比(bi)，在(zai)臨(lin)床(chuang)上神經功能惡(e)化與大腦中線結(jie)構移(yi)位的(de)關系更(geng)為密切。
2. 無創顱內(nei)(nei)壓監(jian)測(ce)（常用(yong)TCD）價值有限，臨(lin)床上主要(yao)開展有創顱內(nei)(nei)壓監(jian)測(ce)的研究。如(ru)(ru)顱內(nei)(nei)壓過高，可(ke)監(jian)測(ce)腦(nao)室內(nei)(nei)壓，將硅(gui)膠(jiao)管插入側(ce)腦(nao)室，外接傳(chuan)感器和檢測(ce)儀，如(ru)(ru)此(ci)可(ke)監(jian)測(ce)ICP，可(ke)監(jian)測(ce)腦(nao)脊液，可(ke)行腦(nao)室造影(ying)，還(huan)可(ke)以腦(nao)室引流已降低顱內(nei)(nei)壓。但時間不能超過1周。臨(lin)床可(ke)依據(ju)癥狀和體征(zheng)判斷顱內(nei)(nei)壓。
3. 甘(gan)露醇和高(gao)張(zhang)鹽(yan)水可減輕腦水腫，血漿滲透壓(ya)高(gao)于320 mOsm/L，甘(gan)露醇則(ze)失去滲透脫水的(de)作用，使用高(gao)張(zhang)鹽(yan)水，應將血清鈉濃度控制(zhi)在(zai)160 mmol/L下。
4.甘油(you)果(guo)糖、呋塞米、白蛋白可降低顱內壓(ya)(ya)，但其改(gai)善預(yu)后的療效(xiao)有待(dai)進(jin)一步研究(jiu)證實。不推薦使用低溫(wen)、糖皮質激(ji)素(su)等方(fang)法降低顱內壓(ya)(ya)。
5.抬高患(huan)者頭位(wei)可(ke)以改善腦靜(jing)脈回流及顱(lu)內壓(ya)升高，建議對顱(lu)內壓(ya)升高患(huan)者采用抬高頭位(wei)的方(fang)式，通常(chang)抬高床頭大于30°。
十一
腦血流監測
監測方法：經顱多普(pu)勒（TCD），可床邊、儀器簡單、無(wu)輻(fu)射(she)。核醫學(xue)（PET,SPECT），非床邊，有放射(she)性，少用。
TCD監(jian)測意義：便于監(jian)測蛛(zhu)網(wang)膜下(xia)腔(qiang)出血(xue)，便于監(jian)測顱內(nei)壓（從血(xue)流速度、PI指數、血(xue)流頻譜形態三方面分析）。
TCD監測腦血流(liu)的缺血：不能判斷(duan)血流(liu)速(su)度(du)改變(bian)是(shi)腦血流(liu)變(bian)化(hua)還是(shi)血管直徑(jing)變(bian)化(hua)，血流(liu)速(su)度(du)及PI值很難對腦血流(liu)和(he)腦血管的病生狀態準確判斷(duan)。
1. 顱(lu)腦影(ying)像監測（CT及MR）
2. 感染的監測
3. CVP的監測
4. 營養水平的監(jian)測
5. Hb的(de)監測（急性缺血(xue)性腦(nao)卒中(zhong)患者(zhe)貧(pin)血(xue)發(fa)生率高達(da)97.2%，但(dan)目前(qian)對(dui)于(yu)是否積極輸血(xue)意見(jian)不一）
6. 是否有營養不良和(he)潛(qian)在因素
7. 觀察胃內容物和大便等，防治可能(neng)應激性(xing)潰瘍(yang)
8. 還有是否疼(teng)痛和癲癇發作也應為監測內容
重(zhong)(zhong)癥監護(hu)（intensive care）能對(dui)收治的各(ge)(ge)類(lei)危重(zhong)(zhong)病患者(zhe)，運用各(ge)(ge)種先進的醫療技術，現代化(hua)的監護(hu)和(he)(he)搶救設(she)備，對(dui)其實施集中(zhong)的加強(qiang)治療和(he)(he)護(hu)理。以最大限度地確保病人的生存及(ji)隨后的生命質量。針對(dui)腦卒中(zhong)患者(zhe)，則(ze)重(zhong)(zhong)點對(dui)神(shen)經(jing)系統生理和(he)(he)病理指標(biao)進行(xing)嚴密監測，并(bing)包(bao)括影響(xiang)疾(ji)病進展(zhan)和(he)(he)預(yu)后的指標(biao)。
